EDUKACJA ZDALNA Rybnik.online Powrót do strony projektu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Czy spełniasz kryteria formalne pozwalające na udział w projekcie?Zatrudnienie na terenie WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO: *TakNieZatrudnienie: *Nauczyciel w przedszkoluNauczyciel w szkole podstawowejNauczyciel w szkole ponadpodstawowejOświadczam, że nie brałem wcześniej udziału w wymienionych projektach: „Asystent Ucznia ze Specjalnymi Potrzebami Edukacyjnymi”, „Przestrzeń Dostępnej Szkoły”, „Pilotażowe wdrożenie modelu Specjalistycznych Centrów Wspierających Edukację Włączającą”. Obecne szkolenia zostaną skierowane do osób, które nie otrzymały wsparcia szkoleniowego w ramach wyżej wymienionych projektów. Powyższe rozwiązanie ma na celu uniknięcie wielokrotnego przeszkolenia tej samej grupy osób, a także dotarcie z wiedzą nt. edukacji włączającej do jak najszerszej grupy odbiorców. *TakNieDane podstawoweImię *Nazwisko *Płeć *KobietaMężczyznaPESEL *0 / 11Wykształcenie *niższe niż podstawowe (ISCED 0) - brak formalnego wykształceniapodstawowe (ISCED 1) - kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowejgimnazjalne (ISCED 2) - kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnejponadgimnazjalne (ISCED 3) - kształcenie zakończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowejpolicealne (ISCED 4) - kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyszymwyższe (ISCED 5-8) - kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, studiów wyśzych licencjackich, magisterskich, doktoranckich.Telefon kontaktowy *Adres e-mail *Miejsce zamieszkania ((w rozumieniu art. 25 kodeksu cywilnego – miejsce przebywania z zamiarem stałego pobytu)AdresWojewództwo *Powiat *Gmina *Miejscowość *Ulica *Numer budynkuNumer lokaluKod pocztowy *Poczta *Status na rynku pracyZatrudnienie: *Osoba pracująca w administracji rządowejOsoba pracująca w administracji samorządowejOsoba pracująca w MMŚP (przedsiębiorstwa które zatrudniają mniej niż 250 pracowników i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR, lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR)Osoba pracująca w organizacji pozarządowejOsoba pracująca w dużym przedsiębiorstwieOsoba pracująca w szkoleOsoba pracująca w przedszkoluOsoba powadząca własną działalnośćInneNIP przedszkola/szkoły *0 / 10Numer RSPO przedszkola/szkoły *Nazwa przedszkola/szkoły *Adres przedszkola/szkoły (ulica, numer, kod miejscowości) *Zatrudnienie w przedszkolu/szkole z obszaru wiejskiego *TakNieStanowisko/zawód *Nauczyciel wychowania przedszkolnegoNauczyciel kształcenia ogólnegoNauczyciel przedmiotów zawodowychInneStatus w chwili przystąpienia do projektuOsoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej(1), migrant(2), osoba obcego pochodzenia(3) *TakNieOdmawiam podania informacjiOsoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań (4) *TakNieOsoba z niepełnosprawnościami *TakNieOdmawiam podania informacjiOsoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (5) *TakNieOdmawiam podania informacjiPrzypisy(1) Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej - zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska.(2) Migrant - cudzoziemiec na stale mieszkający w danym państwie, obywatel obcego pochodzenia lub obywatel należący do mniejszości.(3) Osoba obcego pochodzenia to cudzoziemiec - osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadanialub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski(4) Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań - zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w którejwskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: - bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); - bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych,w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/ karne/ szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności – specjalistyczne zakwaterowanie wspierane); - niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); - nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe – lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie).(5) Osoby w innej niekorzystnej sytuacji społecznej to są osoby zagrożone wykluczeniem społecznym tj.: osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0, byli więźniowie,narkomani, osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkań, osoby z obszarów wiejskich (wg DEGURBA to obszar słabo zaludniony - kod klasyfikacji 3)Zgłoszenie specyficznych potrzeb (w tym wynikających z niepełnosprawności)Czy posiadasz konto na Zintegrowanej Platformie Edukacyjnej? *TakNiewww.zpe.gov.pllogin lub email *Ankieta potrzeb szkoleniowychWiek uczestnika szkolenia *Mniej niż 25 lat25 - 35 lat36 - 45 lat46 - 55 latpowyżej 55 latStaż pracy uczestnika szkolenia (w latach) *mniej niż 1 rok1 - 2 lata2 - 5 lat5 - 10 latpowyżej 10 latEtap edukacyjny w którym uczestnik pracuje *przedszkoleklasy 0-3klasy 4-8liceumtechnikumWskaż zainteresowanie poszczególnymi modułami szkolenia - 1 oznacza bardzo małe zainteresowanie a 5 oznacza bardzo duże zainteresowanie:1. Psychospołeczne aspekty edukacji zdalnej *123452. Metodyka edukacji zdalnej *123453. Przegląd wybranych narzędzi edukacji zdalnej *123454. Zintegrowana Platforma Edukacyjna *123455. Zaznacz wybrane: *ZoomMS TeamsGoogle Meet123456. Prawne aspekty edukacji zdalnej *12345Wskaż ocekiwania względem szkolenia i/lub modułów *Oświadczam że: *1. Zapoznałam/em się z Regulaminem przedsięwzięcia grantowego oraz akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do jego przestrzegania.2. Spełniam wszystkie kryteria formalne dla Uczestniczek/Uczestników Przedsięwzięcia grantowego określone Regulaminem przedsięwzięciagrantowego.3. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznegow ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 - 2020.4. Zostałam/em poinformowana/y, że szkolenie będzie odbywać się w formie zdalnej w czasie rzeczywistym (6).5. Zostałam/em poinformowana/y, że złożenie formularza zgłoszeniowego dla osoby ubiegającej się o udział w Przedsięwzięciu grantowymnie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Przedsięwzięciu grantowym.6. W przypadku zakwalifikowania do Przedsięwzięcia grantowego wyrażam zgodę na udział w testach sprawdzających poziom wiedzy,badaniach ankietowych oraz innych formach monitoringu realizowanych na potrzeby Przedsięwzięcia grantowego. 7. Zostałam/em poinformowana/y o możliwości odmowy podania danych wrażliwych.8. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.9. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania może skutkować brakiem możliwości otrzymania wsparcia w ramachPrzedsięwzięcia grantowego.10. Dane zawarte w niniejszym formularzu i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym,co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Przypisy(6) Minimalne wymagania techniczne: 1. tablet/smartfon z Androidem/iOS lub komputer - 2 rdzeniowym procesorem/2GB pamięci RAM,z systemem operacyjnym z popularnymi przeglądarkami (Windows: Edge 12+, Firefox 27+, Chrome 30+; Mac: Safari 7+, Firefox 27+, Chrome 30+; Linux: Firefox 27+, Chrome 30+), 2. Mikrofon – obowiązkowo, 3. Kamerka internetowa – zalecane.OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) *W związku z przystąpieniem do przedsięwzięcia grantowego realizowanego w ramach projektu pn. „Darmowe szkolenia dla nauczycieli szkół i przedszkoli województwa śląskiego przygotowujące do edukacji zdalnej” przyjmuję do wiadomości, iż: Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014–2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014–2020 (PO WER) na podstawie: w odniesieniu do Zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, s. 320, z późn. zm.), Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, s. 470, z późn. zm.), Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 818 z późn. zm.); w odniesieniu do zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych”: Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 818 z późn. zm.), Rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, s. 1). Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji grantu w ramach projektu „Wsparcie PDN i BP w realizacji zadań związanych z przygotowaniem i wsparciem nauczycieli w prowadzeniu kształcenia na odległość”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji pośredniczącej – Ministerstwu Edukacji i Nauki, ul. Wspólna 1/3, 00529 Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt – Ośrodkowi Rozwoju Edukacji w Warszawie, Al. Ujazdowskie 28, 00-478 Warszawa, Grantobiorcy Niepublicznego Ośrodka Doskonalenia Nauczycieli w Rybniku oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu – Best-Tools Daniel Szwankowski, Sky Property sp. z o.o., Klaudia Rogalska. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji zarządzającej, Instytucji pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji zarządzającej, Instytucji pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. W celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków w projekcie moje dane osobowe, takie jak imię (imiona), nazwisko PESEL, nr projektu, data rozpoczęcia udziału w projekcie, data zakończenia udziału w projekcie, kod tytułu ubezpieczenia, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia wypadkowego mogą być przetwarzane w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS, którego administratorem jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie: Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 818 z późn. zm.), Ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t. j. Dz.U. z 2022 r., poz. 1009 z późn. zm.). Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji pośredniczącej – Ministerstwu Edukacji i Nauki, ul. Wspólna 1/3, 00529 Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt – Ośrodkowi Rozwoju Edukacji w Warszawie, Al. Ujazdowskie 28, 00-478 Warszawa, Grantobiorcy Niepublicznego Ośrodka Doskonalenia Nauczycieli w Rybniku oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu – Best-Tools Daniel Szwankowski, Sky Property sp. z o.o., Klaudia Rogalska. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji zarządzającej, Instytucji pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji zarządzającej, Instytucji pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014–2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: odn.rybnik@gmail.com Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania. Wyślij zgłoszenieProszę nie wypełniać tego pola. INSTYTUCJE FINANSUJĄCE EDUKACJA ZDALNA Rybnik.online Powrót do strony projektu